甲状腺形似蝴蝶，作为人体重要的内分泌器官之一，甲状腺一旦生病，对人体健康也有 “蝴蝶效应”般的影响。
近年来，甲状腺癌因其发病率逐年上升且多发于年轻人群而备受关注。往往甲状腺结节的检出就会让人们担心是否会有癌变。而实际上甲状腺癌并不是单一的肿瘤，而是包含着众多亚型的病种，单一的治疗方式难以满足疗效提升的需求。甲状腺肿瘤到底涉及哪些学科？能不能不手术？神秘的131碘又是怎么发挥作用的？
“外科手术无疑很关键，但疾病的诊治是一个长期过程，患者迫切需要一个一体化的闭环体系来提高疗效，才能少走弯路。”澳门太阳集团www珠江医院甲状腺肿瘤中心主任、核医学科负责人欧阳伟感叹。
“外科手术标准化，综合治疗规范化，患者才能得到最大获益。”该中心首席专家、甲状腺外科负责人李强说。
一个“抗癌”闭环：多学科联合救治17岁男孩
半年前，17岁少年壮壮（化名）偶然发现脖子有一肿块，不痛不痒的，只吃点中药，并没大在意，不料肿块越来越大，并逐渐出现声音嘶哑，家人这才带他来到珠江医院甲状腺外科就诊。这一检查，发现双侧甲状腺肿瘤已侵犯气管、部分食管，双侧颌下区淋巴结、颈静脉区多发淋巴结转移，双侧颈内静脉还有癌栓……
针对少年的复杂病情，甲状腺外科、核医学科、影像诊断科、超声医学科、病理科等多学科专家进行了会诊，为他制定了一体化诊疗方案。
首先是手术实施甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+侧颈区淋巴结清扫，术后病理报告甲状腺乳头状癌淋巴结转移。多学科专家再次会诊一致认为，壮壮应在核医学科继续实施131碘治疗。
131碘射线还有灵敏的显像功能，在壮壮体内迅速追踪到转移灶的踪迹——颈部淋巴结、纵隔淋巴结及双肺多发弥漫性转移。患者病情比预期严重，幸好131碘对这些病灶具有特异的靶向性，经过两次131碘治疗后，淋巴结及双肺转移瘤明显变小、数量减少，后期加上甲状腺激素抑制治疗，有效抑制了肿瘤生长，后期随访壮壮恢复良好。
欧阳伟主任
神秘的“131碘”：治病救人的“神仙水”
壮壮术后接受的131碘治疗，是一种人们通常闻之色变的“核射线”。
核射线的辐射具有杀伤细胞、摧毁物体的巨大能量，但科学合理地应用它，却能治病救人，成为抗癌的“利器”。 “131碘”就是活跃于核医学舞台的“明星”放射性核素，它对治疗分化型甲状腺癌起到重要作用，“131碘”的口服溶液被患者奉为“神仙水”。
欧阳伟介绍，用于“核”治疗的131碘可发出两种射线，一种是β射线，一种是γ射线。通过131碘的β射线将病变甲状腺组织或分化型甲状腺癌病灶组织有效破坏，等于进行一次“无创手术”，可明显降低甲状腺癌术后的复发率和疾病持续，使长期生存率由70%提高到90%。
131碘的γ射线则可用于分化型甲状腺癌的全身转移灶显像，从而进一步评估患者病情及预估131碘治疗效果。
但γ射线穿透性依然非常强，治疗全程必须在特殊防护的病房中进行。早在2008年，珠江医院核医学科便在广东省率先开设了正规放射性核素防护病房，如今每年甲状腺癌诊疗门诊病人超万人次。
“普通人对它比较陌生，但131碘治疗在患者群体中的‘名气’却越来越大。门诊病人中，其实有不少并不适合131碘治疗，当发现对131碘不敏感的转移灶时，也需要外科和其他专科的进一步配合。”在长期的实践中，欧阳伟越来越发现多学科协作建立一体化诊疗闭环体系的重要性。
外科手术：并非“一刀了事”
对此，作为国家临床重点专科普外科的一名资深“好手”，甲状腺外科负责人李强也深有感触。
李强介绍，甲状腺癌约占内分泌恶性肿瘤的90%以上，按病理类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。壮壮罹患的乳头状甲状腺癌最常见，约占所有甲状腺恶性肿瘤的80％左右，及时治疗预后较好，10年生存率可高达90%以上。但即便如此，如久拖不治或手术不规范，淋巴结清扫不到位，若干年后也可出现远处转移，影响生存率。
在李强接触的病人当中，壮壮这样的首诊患者相对是比较“幸运”的，整个诊断、治疗和后续随访都是完整、顺畅的，像欧阳伟提到的不少患者，就走了较多的弯路。“很多患者在外地术后来到我们的核医学科寻求后续治疗，却发现手术环节不够规范，影响后续治疗，只好又回到外科。”李强举例说，一些仅切除了一侧腺叶的患者也被推荐到核医学科，多半是外科医生缺乏跨学科意识。实际上，如果甲状腺组织残留较多，是不能接受131碘治疗的。
这些病人需要外科手术“翻修”，不但手术难度增加，病人也无端多受一次手术的痛苦，又浪费时间金钱。
“一旦确诊甲状腺癌，规范性手术是最直接有效的首选治疗手段。”李强说，结合内分泌抑制治疗、131碘治疗，就是目前甲状腺癌治疗的“三驾马车”。具体到手术，如今随着腔镜技术的发展，除了常规的颈部切口，还有多种手术入路，如经口腔前庭、经胸乳、经腋窝等，在评估病情的前提下，结合患者需求，可尽量采取腔镜微创术式，达到“无痕”的效果。
手术也无法“一劳永逸”，对于术后确诊恶性的患者，要结合手术记录、病理结果及相关检查，判断危险分级和评价复发风险。对于中、高危患者，建议131碘治疗；低危患者也要在内分泌科和外科继续随访观察，及时服用甲状腺激素以抑制肿瘤生长；定期复查血液指标和颈部超声，监控肿瘤复发征象。在这个过程中，包括多学科的诊疗中心就能够发挥极大的协作管理作用。
李强主任在手术
未来：一体化的综合诊疗平台大有可为
欧阳伟和李强同时提到，现在医院建立甲状腺癌诊疗中心，目标便是通过建立多学科协作的平台，在疾病诊治的全过程实现诊疗的标准化、规范化和一体化。比如从早期癌前病变的阶段，就能为甲状腺结节良恶性鉴别诊断提供平台支持；初诊的分化型甲状腺癌患者，则可以得到符合国际标准的三合一疗法——“外科手术+放射性131碘治疗+促甲状腺素抑制治疗”，建立多学科诊疗一体化的诊治，明显提高病人生存率及降低复发率；对于难治性甲状腺癌及晚期甲状腺癌，建立以核医学科和甲状腺外科为核心科室，以内分泌代谢科、病理科、超声医学科、影像诊断科、检验医学部为主要科室，以胸外科、脊柱外科、关节骨病外科、神经外科、耳鼻咽喉科、放疗科、呼吸与危重症医学科、肿瘤科等为支撑科室的多学科协作机制，一站式、精准解决疑难甲状腺肿瘤的诊疗问题，从而避免病人奔波在不同专科，得到互相矛盾“打架”的诊疗方案无所适从，导致病情延误和进展。
“如果甲状腺癌是一个鱼塘，外科医生就是负责撒网捞大鱼的‘渔民’，核医学科则扫净‘小鱼虾米’，再加上其他学科通力合作，目标就是清空 ‘鱼塘’里所有的大鱼小鱼。”欧阳伟说。
